hépatite a

Le conseil de la CFE

Elle se transmet par voie orale, directement par les malades contagieux ou indirectement par l'eau et les aliments. Pour tout savoir sur ce virus...

Hépatite A

auteurs : Frédéric Méchaï et Benjamin Wyplosz

L'hépatite A est une hépatite virale aiguë présente dans le monde entier. Elle se transmet par voie orale, directement par les malades contagieux ou indirectement par l'eau et les aliments. L'hépatite A est devenue une maladie peu fréquente dans les pays industrialisés comme la France. La population n'étant plus naturellement immunisée, les voyageurs ont un risque élevé de contamination dans les pays à forte endémie. Une vaccination efficace est disponible et doit être discuter en fonction de la destination.

  Attention !

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Où la maladie sévit-elle ?

L'hépatite A est présente dans le monde entier, l'homme en est le principal réservoir. Elle est particulièrement fréquente dans les pays pauvres et touche préférentiellement les enfants. Avec l'amélioration des conditions d'hygiène, l'incidence de l'hépatite A a fortement diminué en Europe. En France, la proportion de recrues du service national ayant des anticorps a diminué de 50% en 1978 à 10% en 1997. La population française a donc de plus en plus de risques de se contaminer par le virus de l'hépatite A au cours d'un voyage en zone d'endémie.

Figure 1. Répartition mondiale de l'hépatite A (OMS 2012)

Comment attrape-t-on une hépatite A ?

L'hépatite A est due à un entérovirus (Heparnavirus) se répliquant dans le foie. Il est ensuite transporté par la bile vers l'intestin et excrété à fortes concentrations dans les selles.

Les malades sont surtout contagieux 2 à 3 semaines avant, et une semaine après le début de la maladie. La transmission se fait par contamination directe à partir d'un malade ou de façon indirecte par ingestion d'eau ou d'aliment contaminé (fruits, crudités, coquillages).

L'hépatite A ne donne aucun symptôme chez 70% des enfants de moins de 6 ans infectés, alors que 75% des adultes font une jaunisse symptomatique.

Les enfants sont donc une fréquente source de contamination pendant la période où ils excrètent le virus dans les selles sans être visiblement malades.

Figure 2. Photographie de microscopie électronique du virus de l'hépatite A

Virus de l'hépatite A, mesurant 27 à 28 nm de diamètre, purifiés à partir de selles.

Quels risques pour le voyageur ?

L'hépatite A est la plus fréquente infection virale acquise par les voyageurs pour laquelle il existe un vaccin efficace. À l'exception des pays industrialisés (Europe, Amérique du Nord [sauf Mexique], Japon, Nouvelle-Zélande, Australie), le risque augmente avec la durée de séjour, les mauvaises conditions sanitaires et l'incidence de la maladie dans la zone visitée.

Cependant, le risque de contamination persiste chez les voyageurs apparemment peu exposés et respectant les règles d'hygiène usuelles.

Comment se manifeste une hépatite A ?

Après contamination, l'incubation dure en moyenne 28 jours (15 à 50 jours). Les premiers symptômes ressemblent à une grippe avec une fièvre, de la fatigue des frissons, des maux de tête, et des nausées.

Le premier signe spécifique amenant à consulter est l'apparition d'urines foncées. Il survient ensuite un ictère touchant la peau, les yeux et les muqueuses (jaunisse) accompagné d'un prurit chez la moitié des malades, tandis que les selles deviennent décolorées. Une cytolyse est constante avec des transaminases à environ 20 à 40 fois au-dessus de la normale. La présence d'immunoglobulines M anti-virus de l'hépatite A signe l'infection virale.

Figure 3. Histoire naturelle de l'hépatite A

Corrélation clinique, virologique et sérologique de l'infection par le virus de l'hépatite A HAV). ALT, alanine aminotransférase.

(Source : Mandell, Douglas et Bennett)

Dans la grande majorité des cas l'évolution est favorable en 3 semaines. Une fatigue résiduelle peut, cependant, persister jusqu'à 6 mois. Contrairement aux hépatites virales B et C, il n'y a pas de passage à une forme chronique. En revanche, l'hépatite A a tendance à être plus grave chez les malades âgés, avec un risque accru de forme fulminante avec défaillance hépatique mortelle.

Comment s'en prémunir ?

Pour ne pas se contaminer, il faut respecter des mesures d'hygiène universelles qui protègent contre d'autres maladies transmises par voie orale (choléra, dysenterie, typhoïde) :

- se laver les mains fréquemment, en particulier avant de manger, après un passage aux toilettes,

- éviter les aliments crus (en particulier les coquillages), le lait non pasteurisé (contaminé au moment de la traite), les glaces, et les glaçons,

- ne consommer que des aliments cuits, bouillis ou qu'on a épluché soi-même (cook it, boil it, peel it or forget it, des anglo-saxons),

- boire de l'eau minérale stérile encapsulée, des sodas en boîte, filtrer l'eau (filtres Katadyn®), la faire bouillir ou la désinfecter (Micropur®, Aquatabs®).

Vacciner les voyageurs en zone d'endémie, à partir de l'âge de 1 ans, par voie intramusculaire dans le deltoïde au moins 15 jours avant le départ. Ce vaccin est recommandé pour tout séjour dans un pays où l'hygiène est précaire, particulièrement en cas de maladie chronique du foie. Les effets secondaires sont peu fréquents et bénins (douleurs au point d'injection, céphalées, fièvre). La seule contre-indication est une allergie à l'un des composants. Le vaccin n'a pas été évalué chez la femme enceinte. Pour obtenir la liste des effets indésirables recencés par l'OMS, cliquez ici.

 

Deux vaccins monovalents sont disponibles : HAVRIX enfant et nourrisson 720 ou HAVRIX adulte 1440 ; AVAXIM (adulte). Une 2e dose doit être administrée à 6 mois ou 1 an. Il existe aussi un vaccin combiné avec celui de la typhoïde (TYAVAX), et un autre combiné avec celui de l'hépatite B (TWINRIX) en 3 injections (schéma 0, 1, 6 mois). Si la vaccination est interrompue, il faut la reprendre sans refaire la première injection. Il peut être utile de vérifier la sérologie des voyageurs nés avant 1945, ayant un antécédent d'ictère, ou ayant vécu en zone d'endémie.

Une seule injection induit une séroconversion chez l'immunocompétent dans 88% des cas à 15 jours et dans 99% des cas à 1 mois. Une primo-vaccination complète (2 injections) assure une immunité efficace pour 10 ans mais des études récentes suggèrent une protection plus longue, voire pour certains experts définitive, comme pour l'hépatite B.

Difficultés d'approvisionnement du vaccin HAVRIX 1440® en 2015

Des difficultés de production du vaccin Havrix 1440® (GSK) sont attendues pour 2015 en raison d'une réduction des capacités de production du laboratoire. Le vaccin Avaxim 160 (Sanofi Pasteur) ne présentera pas de difficultés d'approvisionnement.

La Société de médecine des voyages (SMV) propose, en accord avec les données publiées dans les résumés des caractéristiques des vaccins monovalents contre l'hépatite A, d'attendre au moins 18 mois avant d'administrer la deuxième dose de rappel d'un vaccin monovalent. Les résumés des caractéristique du produit précisent en effet que le délai minimal du rappel est de 6 mois et que les délais maximaux avant l'administration de la deuxième dose sont de 18 mois pour Avaxim® 80, 3 ans pour Avaxim® 160 et 5 ans pour Havrix® 1440 ou 720.

La SMV ne propose pas d'adaptation du schéma vaccinal pour les vaccins combinés (si une rupture de stock devait advenir pour ceux-ci, les vaccins monovalents seraient utilisés).

La SMV rappelle que lorsqu'un schéma vaccinal est commencé avec un vaccin donné (Avaxim® ou Havrix®), il est préférable d'effectuer la deuxième dose avec le même vaccin. Toutefois, en cas d'indisponibilité du vaccin utilisé pour la première dose, l'interchangeabilité des vaccins Havrix® et Avaxim® est possible.

 

Ainsi, la recommandation suivante pour la vaccination de l'adulte peut être proposée:

- Voyageur non vacciné : après la première dose, pas de rappel avant 2016 (injection n° 2) ;

- Voyageur déjà vacciné : en cas d'indisponibilité de la spécialité vaccinale utilisée initialement, opter pour l'autre spécialité disponible sur le marché français.

Ces recommandations pourront être revues en fonction de l'évolution des difficultés d'approvisionnement et des avis qui seront éventuellement publiés par les autorités sanitaires et qui seront alors suivis par la SMV. Par ailleurs, la SMV se doit d'interpeller nos tutelles sur ces limitations voire rupture de stocks qui surviennent régulièrement.

  RÉFÉRENCES

- Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2005;5

- Craig AS et Schaffner W. Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. N Engl J Med 2004;350:476-81.

- Zuckerman JN, Connor BA , von Sonnenburg F. Hepatitis A and B booster recommendations : implications for travelers. Clin Infect Dis 2005;41:1020-6.

- Center for disease control and prevention. Health information for international travel. 2005-2006. Atlanta, Public Health service.

- Mandell, Douglas et Bennett's principles and pratice of infectious diseases. 6e édition. Elsevier-Churchill Livingston.

- Recommandations de l'OMS pour les voyages internationaux. 2012

- Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH n° 21-22 du 9 juin 2015.

- Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales.25e édition 2016.