Le choléra est une infection intestinale aiguë due à une bactérie, Vibrio cholerae, ou bacille virgule, découverte par Pacini en 1854 et redécouverte par Koch en 1883, qui se transmet par voie directe fécale-orale ou par l'ingestion d'eau et d'aliments contaminés. La forme la plus grave de la maladie se caractérise par l'apparition soudaine d'une diarrhée aqueuse aiguë qui peut entraîner une déshydratation sévère et une insuffisance rénale mortelles. La période d'incubation très courte (de deux heures à cinq jours) accroît le risque de flambées explosives car le nombre de cas peut augmenter très rapidement.

Environ 75% des sujets contaminés ne présentent pas de symptômes, mais le vibrion reste présent dans les selles pendant sept à quatorze jours; il est évacué dans l'environnement, où il peut contaminer d'autres personnes. Le choléra est une maladie très virulente qui touche les enfants et les adultes. Contrairement à d'autres maladies diarrhéiques, elle peut emporter un adulte bien portant en quelques heures. Le risque de décès est plus important chez les sujets immunodéprimés comme les enfants malnutris ou les porteurs du VIH.

La première description historique par un Européen est faite en 1503 par un officier de Vasco de Gama, qui décrit une épidémie de diarrhées cataclysmiques rapidement mortelles (en 8 heures) et provoquant 20.000 morts à Calicut (Inde)

Limitées initialement à l'Asie (Inde, Chine et Indonésie), les épidémies se développent au XIXème siècle en véritables pandémies qui atteignent le Moyen-Orient, l'Europe et les Amériques.

Au XIXe siècle, le choléra s'est propagé à plusieurs reprises de son réservoir d'origine dans le delta du Gange, en Inde, au reste du monde, avant de se cantonner dans le Sud de l'Asie. Les six pandémies observées ont fait des millions de morts en Europe, en Afrique et dans les Amériques. La septième pandémie, qui sévit encore aujourd'hui, a commencé en 1961 dans le sud de l'Asie et a gagné l'Afrique en 1971 et les Amériques en 1991.

La maladie est désormais endémique dans de nombreux pays et il est impossible actuellement d'éliminer l'agent pathogène dans l'environnement. le choléra est sousnotifié, une situation qui a des répercussions négatives sur les efforts de lutte. Les échanges d'informations sur la survenue de cette maladie, basés sur l'ouverture et la transparence, sont cruciaux pour améliorer les mesures de lutte et réduire la stigmatisation qui y est associée. En plus de ses lourdes conséquences pour la santé publique, le choléra entraîne de graves perturbations économiques et sociales. Par la panique qu'elles peuvent susciter, il arrive que les flambées déclenchent des ripostes se traduisant par des mises en quarantaine, un isolement excessif et le recours à la chimioprophylaxie de masse. (OMS)

Deux sérogroupes de V. cholerae, les sérogroupes 01 et 0139, peuvent causer des flambées épidémiques. Les principaux réservoirs sont l'homme et les milieux aquatiques propices à la prolifération d'algues (plancton) comme l'eau saumâtre et les estuaires. De récentes études indiquent que le réchauffement climatique pourrait créer un environnement favorable à V. cholerae et augmenter la fréquence de la maladie dans les zones vulnérables. La plupart des flambées épidémiques sont dues au sérogroupe 01. Le sérogroupe 0139, mis en évidence pour la première fois en 1992 au Bangladesh, possède les mêmes facteurs de virulence que le 01 et le tableau clinique est similaire. Le vibrion 0139 n'a actuellement été signalé qu'en Asie du Sud-Est et en Asie de l'Est, mais on ignore encore s'il s'étendra à d'autres régions.

Il est recommandé d'exercer une surveillance épidémiologique attentive, voire de la renforcer. D'autres souches que les vibrions 01 et 0139 peuvent provoquer une diarrhée modérée, mais pas d'épidémies.

En France, on compte quelques cas de choléra chaque année ; dans la plupart des cas, la maladie a été contractée à l'étranger. On a dénombré cinq cas de choléra autochtone entre 1970 et 1996.

Figure 1. Choléra, pays signalant des cas importés et des épidémies (2010-2011)

Source : OMS 2015

Le choléra est principalement transmis par l'eau et les aliments contaminés et il est en rapport étroit avec une mauvaise gestion de l'environnement. L'absence ou le manque d'eau propre, l'insuffisance du système d'assainissement et un milieu peu salubre en général, sont les principaux facteurs de propagation de la maladie. Les zones à risque sont généralement les taudis périurbains, où il n'y a pas d'infrastructures de base, ainsi que les camps de réfugiés et de personnes déplacées, où les conditions minimum de propreté de l'eau et de salubrité ne sont pas réunies. L'idée que les épidémies de choléra sont causées par les cadavres des victimes de catastrophes naturelles ou d'origine humaine est fausse, mais les rumeurs et les réactions de panique sont fréquentes après une catastrophe.

En revanche, il est vrai que les conséquences des catastrophes (perturbations des systèmes d'approvisionnement en eau et d'assainissement ou déplacements massifs de population vers des camps mal équipés et surpeuplés) peuvent augmenter le risque de transmission une fois que l'agent pathogène est présent.

Depuis 2005, on note une recrudescence du choléra parallèlement à l'accroissement constant des populations vulnérables qui vivent dans de mauvaises conditions d'hygiène. Le choléra reste une menace pour la santé publique à l'échelle mondiale et l'un des principaux indicateurs du développement social. La maladie n'est plus un problème dans les pays où les conditions d'hygiène sont correctes, mais elle demeure une menace dans presque tous les pays en développement. En 2006, le nombre de cas signalés à l'OMS a considérablement augmenté, jusqu'à atteindre les chiffres de la fin des années 90. Au total, 236.896 cas, dont 6.311 mortels, ont été notifiés dans 52 pays, soit une augmentation de 79% par rapport à 2005. Cette recrudescence résulte de plusieurs grandes flambées dans des pays où aucun cas n'avait été signalé depuis des années. On estime qu'une petite proportion des cas seulement (moins de 10%) est déclarée à l'OMS. La charge réelle de la maladie est donc très sous-estimée.

Figure 2. Mécanisme d'action au niveau intestinal

Dans les formes majeures, après une incubation de quelques heures à 5-6 jours selon l'importance de l'inoculum infectant, survient brusquement , sans prodromes un tableau associant :

- diarrhée profuse avec selles "eau de riz", afécales

- douleurs abdominales

- vomissements

- déshydratation avec perte de 1 à 15 l/24h pouvant aboutir à un collapsus avec anurie

- température normale ou basse

L'évolution spontanée est à l'origine d'une mortalité de 50%. Bien traitée, la mortalité est de 1 à 2%. Des tableaux d'entérites simples peuvent également se voir.

Figure 3. Tableau clinique du choléra

Le diagnostic est microbiologique

- L'examen à l'état frais des selles permet de voir des petits bacilles incurvés "en virgule", très mobiles.

- Le diagnostic est confirmé après mise en culture sur milieu sélectif.

Le traitement

La majorité des cas (jusqu'à 80%) peuvent être traités de façon satisfaisante par l'administration d'une solution de sels de réhydratation orale (sachets standards OMS/UNICEF).

En cas de déshydratation prononcée, on administre une solution intraveineuse (Ringer lactate de préférence).

Dans les cas graves, un antibiotique efficace peut réduire le volume et la durée de la diarrhée et la période d'excrétion du vibrion. Il repose en première intention sur la doxycycline ou les fluoroquinolones pendant 1 à 3 jours. L'érythromycine est une alternative. Il est nécessaire de procéder à l'isolement du malade ainsi qu'à la décontamination des selles et des vomissements par de l'eau de javel.

Quand la maladie survient, 80% des épisodes sont bénins ou de gravité modérée et 10% à 20% des malades présentent une diarrhée aqueuse grave avec des signes de déshydratation. Si elle n'est pas soignée, pas moins d'un cas sur deux décède. Si elle est correctement prise en charge, le taux de létalité reste normalement inférieur à 1%.

Les mesures de prévention du choléra n'ont guère changé depuis plusieurs dizaines d'années et consistent essentiellement à mettre de l'eau propre et un système d'assainissement correct à la disposition des populations à risque. L'éducation pour la santé et une bonne hygiène alimentaire sont elles aussi importantes. Il faut notamment apprendre aux gens à se laver les mains systématiquement. Une fois qu'une flambée s'est déclarée, la stratégie habituelle consiste à réduire la mortalité en mettant rapidement le traitement à disposition et en endiguant la propagation de la maladie.

Un traitement communautaire systématique aux antibiotiques ou une chimioprophylaxie de masse n'est d'aucune utilité contre la propagation du choléra et risque d'augmenter la résistance aux antimicrobiens. Afin que les malades puissent être rapidement soignés, il faut, dans la mesure du possible, créer des centres de traitement au sein des populations touchées.

L'approvisionnement en eau propre et l'assainissement posent des difficultés énormes mais ils sont indispensables pour limiter les conséquences des flambées de choléra. La lutte anticholérique n'est pas l'affaire du secteur de la santé seulement. Les secteurs de l'eau, de l'assainissement, de l'éducation et de la communication, entre autres, sont eux aussi concernés. Pour faire face à une éventuelle flambée de choléra, il faut adopter une approche globale pluridisciplinaire.

L'OMS n'a jamais recommandé le vaccin anticholérique administré par voie parentérale en raison de la faible protection qu'il confère et de la fréquence des réactions indésirables graves.

Le vaccin oral (Dukoral) homologué au niveau international actuellement commercialisé convient pour les voyageurs. Sûr et efficace (efficacité de 85 % à 90 % après six mois dans toutes les tranches d'âge et de 62 % chez les adultes au bout d'un an), il est destiné aux sujets de plus de deux ans. Il est administré en deux doses à dix ou quinze jours d'intervalle dans 150 ml d'eau propre. (2 doses aux adultes et aux enfants de >6 ans; 3 doses aux enfants de >2 ans et à ceux de <6 ans. L'intervalle recommandé entre 2 doses doit être compris entre 7 jours au minimum et 6 semaines au maximum. On peut attendre une protection 1 semaine après l'administration de la seconde dose.

Son utilisation à des fins de santé publique dans le cadre de campagnes de masse est relativement récente. Ces dernières années, plusieurs campagnes de vaccination ont été menées avec le concours de l'OMS.

Vaccin contre le choléra

Aucun pays n'exige plus aujourd'hui un certificat de vaccination anticholérique comme condition d'entrée sur son territoire et le certificat international de vaccination ne prévoit plus l'espace qui était réservé à cette vaccination.

RÉFÉRENCES

- OMS

- Google images

- WER (OMS) juillet 2011.

- Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH n° 21-22 du 9 juin 2015.

- Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales.25e édition 2016.